Psicólogo y Terapeuta

jueves, 27 de enero de 2011

Un estudio revela que algunos antidepresivos (Paroxetina) pueden inducir al suicidio


Intentos de suicidio en los ensayos clínicos aleatorios con paroxetina contra placebo
 
BioMed Central 

Ivar Aursnes ( iaaursnes@medisin.uio.no Aquesta adreça electrònica s'està protegint contra robots de correu brossa. Necessiteu que el JavaScript estigui habilitat per a mostrar-la ) [1], Ingunn Fride Tvete ( ift@math.uio.no Aquesta adreça electrònica s'està protegint contra robots de correu brossa. Necessiteu que el JavaScript estigui habilitat per a mostrar-la ) [2], Jorund Gaasemyr ( gaasemyr@math.uio.no Aquesta adreça electrònica s'està protegint contra robots de correu brossa. Necessiteu que el JavaScript estigui habilitat per a mostrar-la ) [2], Bent Natvig (doblada @ Math.uio.no) [2]
[1] Departamento de Pharmacotherapeutics, de la Universidad de Oslo, Oslo, Noruega
[2] Departamento de Matemáticas, Universidad de Oslo, Oslo, Noruega
Copyright © 2005 Aursnes et al; licenciatario BioMed Central Ltd
Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0], que permite el uso irrestricto, la distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que la obra original sea debidamente citada.
Resumen 


Antecedentes 

Inclusión de los datos no publicados sobre los efectos de los antidepresivos en los niños han sugerido desfavorable perfiles de riesgo-beneficio para algunas de las drogas. Reciente meta-análisis de estudios sobre los adultos han indicado efectos similares. Se obtuvieron datos no publicados para paroxetina que hasta ahora no han sido incluidos en estos análisis.

Métodos 

La documentación para el registro de medicamentos que figuran 16 estudios en los que paroxetina había sido aleatorio contra placebo. Registramos el número de suicidios, intentos de suicidio y la ideación. Hemos corregido para la duración de la medicación y el tratamiento con placebo y utilizó un enfoque estadístico Bayesiano estándar con diferentes priores.

Resultados 

Se realizaron 7 intentos de suicidio en los pacientes sobre el medicamento y 1 en un paciente con placebo. Hemos encontrado que la probabilidad de aumento de la intensidad de los intentos de suicidio al año en adultos tomando paroxetina fue de 0,90 con un "pesimista" antes, y algo menos con dos priores más neutral.

Conclusión 

Nuestros hallazgos apoyan los resultados de la reciente meta-análisis. Los pacientes y médicos deben ser advertidos de que el aumento de la actividad suicida observado en niños y adolescentes tomando ciertos antidepresivos también puede estar presente en los adultos. 

Antecedentes

El debate acerca de si el uso de fármacos antidepresivos aumenta suicida actividad recientemente se ha intensificado después de más de 10 años de disturbios [1]. Conclusiones sobre los niños y los adolescentes se han diseñado [2]. Inclusión de datos no publicados sugirió desfavorable perfiles de riesgo-beneficio para algunas de las drogas. Para los adultos, la industria apunta a la falta de datos refutando la hipótesis nula (no aumento). 

En un 19 de Febrero editorial BMJ [3], que acompaña a dos meta-análisis de las actividades de suicidio en pacientes adultos sobre los ISRS [4, 5], los autores no transmitir a la conclusión unánime de los estudios revisados de un aumento en el riesgo de intentos suicidas. Ciertamente, uno de los análisis de significación estadística sólo tocado, pero que podría haber sido debido a la retención de datos por el fabricante de una de las drogas. Hemos tenido acceso a algunos de los datos que faltaban. Recientemente hemos tenido la oportunidad de examinar los datos clínicos sobre la paroxetina como se presenta al mundo de las agencias reguladoras de drogas en 1989. Uno de los meta-análisis publicado [4] que figuran resúmenes de la documentación proporcionada por los titulares de la autorización de comercialización a la MHRA, que no distingue entre el intento suicida y la ideación suicida de paroxetina. Se estudiaron los datos primarios e incluso el caso cuando las descripciones disponibles. Otro meta-análisis [5] sólo informó de los datos publicados, mientras que la mayoría de nuestros datos de estudios no publicados. Además, en contraposición a los autores BMJ, hemos basado nuestro análisis estadístico en la comparación de las intensidades de los intentos de suicidio al año en los grupos placebo y de drogas, teniendo el tiempo de exposición de los pacientes debidamente en cuenta. Ahora presentamos nuestra estimación de los resultados y el grado de apoyo a la idea de una mayor intensidad por año de los intentos de suicidio en los adultos. 

 Métodos

Se incluyeron sólo a doble ciego, paralelo, con estudios de diseño de los pacientes (todos los adultos) asignados al azar a cualquiera de paroxetina o placebo. En total, 16 estudios cumplieron estos criterios (referencias 79 a 93 y 95 en el Informe de Expertos), que contienen, respectivamente, 916 y 550 paroxetina y pacientes tratados con placebo. El período de estudio fue en la mayoría de los casos 6 semanas. Una excepción importante es un estudio (referencia 91), con una preponderancia de uso de paroxetina y duradera sobre el placebo durante 17 semanas. Los pacientes fueron excluidos de los estudios después de un evento relacionado con el suicidio. Teniendo en cuenta esta censura, paroxetina tratamiento por paciente-año de un total de 190,7 y 73,3 de pacientes con placebo años. Acontecimientos relacionados con el suicidio se puede encontrar en los cuadros de expertos en el Informe, en la sección de reacciones adversas en el estudio de los informes individuales, y en las descripciones individuales de los pacientes. 

Ponemos en θ p intensidad por ser el año de un caso de intento de suicidio en el grupo placebo y θ d la intensidad por año en el grupo de drogas, por un azar del paciente en los 16 estudios; correspondiente, y p X X d representan el número total de Intentos de suicidio. Podemos tener, como máximo, un caso de intento de suicidio por cada paciente. Teniendo en cuenta esta censura, que denota la correspondiente pacientes-año en el combinado de 16 estudios y m p m d. Además, los pacientes en los grupos placebo y de la droga se supone que se comportan de manera similar. A continuación, se deduce que la probabilidad de la prueba corresponde a la X X d p y tener distribuciones de Poisson con parámetros respectivamente (p m θ p) y (m d θ d). Además, suponemos que las dos variables son condicionalmente independientes dado los parámetros. Los correspondientes datos observados son (x p, m) y (p x d, d m), y la información previa se denota por (x o p, m o p) y (d x o, m o d).
El enfoque Bayesiano se basa en la construcción de distribuciones de probabilidad para p y θ θ d. Esto no significa que estos parámetros se han de interpretar como variables aleatorias, pero nuestro conocimiento de los parámetros es incierto y esa incertidumbre nos describen con la ayuda de distribuciones de probabilidad. Distribuciones de probabilidad que describe nuestra incertidumbre inicial se llaman distribuciones anteriores (es decir, antes se recogen datos reales). Cuando los datos reales se tienen en cuenta, antes de la distribución se actualizan por Bayes' fórmula para la distribución posterior. Una excelente introducción a los métodos Bayesianos en la medicina se da por Spiegelhalter et al. [6].
Suponemos que antes de la distribución de θ p es gamma, con parámetros de x o y m o p p, mientras que el correspondiente θ d tiene los parámetros x o d e m o d y se supone que es independiente de la distribución previa para θ p. Por lo tanto, la teoría estándar Bayesiano da a la distribución posterior de θ p como gamma, con parámetros o p x + x p y m o p p + m, mientras que θ d tendrá los parámetros x o d + X d e m o d + m D. Hemos realizado simulaciones haciendo 80000 señala aleatoria de θ θ p d y de su posterior distribución independiente gamma, calculó el logaritmo de las tasas de θ d / p θ, y diagramas construidos mediante la aplicación de una norma técnica para la estimación de la densidad de estos logaritmos. (El logaritmo se introdujo para evitar una indeseable característica del método de estimación de la densidad.) Tenga en cuenta que el logaritmo del coeficiente θ d / p θ es mayor que cero cuando θ d es mayor que θ p. Por lo tanto, se calcularon las probabilidades de que la medicación con paroxetina se asocia con un aumento de la intensidad de un caso de intento de suicidio por año como proporción de los coeficientes logarítmico mayor que cero en las muestras. Esto corresponde a las áreas por debajo de la densidad a la derecha de cero en los diagramas.
Los motivos para un pesimista antes se han dado por Healy y Whitaker [7] que, sobre la ocurrencia de actividades suicida al uso de fármacos antidepresivos, que se estima una odds ratio de 2,4 en las pruebas de los ensayos clínicos, epidemiológicos observaciones y casos reales. El ensayo clínico utilizado datos que se incluyen, pero no se limitan a, los estudios con los fármacos activos contra placebo aleatorios. Matemáticamente, se optó por expresar este punto de vista como equivalente a la observación de dos (x o d) hechos con paroxetina durante 50 (m o d) años y un paciente (x o p) con placebo durante 50 (m o p) pacientes-año, añadiendo Hasta 3 intentos por cada 100 pacientes-año, que es similar a nuestro valor promedio observado para el placebo y la paroxetina en su conjunto. Estamos basados en los cálculos sobre un total de sólo 100 (m o m o d + p) años en el paciente antes, en comparación con 264 (d m + m p) pacientes-año en los datos reales, con el fin de aumentar la importancia de la Real de datos a través de la información previa. El ligeramente optimista y un poco pesimista priores representan, respectivamente, un documento por Lapierre [8] (que aparece junto con Healy y Whitaker), y el artículo en el que informó de ideación suicida en niños medicados con paroxetina [2]. El ex autor tomó la actitud que, en todo caso, hubo ligeros signos de la reducción de la actividad suicida relacionados con los antidepresivos, mientras que los autores de este último, salió del lector con el supuesto de que el observado aumento de la ideación suicida en niños debe ser de alguna manera se refleja en los adultos. Hemos asignado el número de suicidas en los pacientes paroxetina y placebo por cada 50 pacientes-año, respectivamente, a ser 1,35 y 1,65, y viceversa.
 
Resultados

No hubo suicidios en los 16 estudios aleatorios con paroxetina contra placebo. Suicida actividades figuran en el cuadro 1. Que resume el intento de suicidio, hay siete de los pacientes sobre la paroxetina y uno entre los pacientes con placebo. (Uno de los eventos tabulada en el Informe de Expertos se producen con placebo como de hecho sucederá durante el período en el período antes de la aleatorización.) 

Los tres antes de las distribuciones logaritmo de la proporción θ d / p θ se muestran en la figura 1, y la posterior distribución correspondientes se muestran en el gráfico 2. La probabilidad de que la medicación con paroxetina se asocia con un aumento de la intensidad por año de un caso de intento de suicidio es 0,90 con la pesimista antes (Healy y Whitaker [7]], y 0,79 (Lapierre [8]] y 0,85 (Whittington et al. [2 ]) Con los otros dos priores. Las probabilidades correspondientes antes fueron respectivamente 0,75, 0,42 y 0,58. 

Discusión

Creemos que los estudios elegidos son lo suficientemente similares para ser agrupados para el análisis. Este punto de vista es apoyado por las similitudes de los protocolos para los diversos estudios, aunque las poblaciones que se estudiaron difieren considerablemente. También creemos que es mejor contar a los pacientes-año en lugar de los pacientes, aunque se han hecho reclamaciones por el contrario [7]. Por lo menos, contando paciente años es un enfoque más conservador. Además, para tratar al paciente como una unidad y para asumir las distribuciones binomial sería inapropiada, ya que los pacientes tienen diferentes tiempos de seguimiento y, por tanto, las probabilidades de diferentes intentos de suicidio tanto en el placebo y los grupos de fármacos. 

Otro enfoque estadístico que se han de expresar el consentimiento previo, en términos de la distribución independiente para priores θ p, y la proporción θ d / p θ, con una común, relativamente débil antes de θ p en las tres formulaciones. Este es nuestro planteamiento en una publicación anterior, básicamente utilizando el mismo método [9]. Para hacer las cosas más simples y que tal vez sea más transparente en este breve documento, que no ha utilizado este enfoque aquí. 

Conclusión

A pesar de que un pequeño informe conjunto de datos, por diversas priores teniendo en cuenta los datos indican claramente que el uso de los ISRS se conecta con un aumento de la intensidad de los intentos de suicidio al año. Los dos meta-análisis y de nuestra contribución en conjunto un argumento a favor de la concertación, al menos con una perspectiva de corto tiempo, que los adultos tomando antidepresivos tienen un riesgo elevado de intentos de suicidio. Asimismo, la conclusión de que la recomendación de las restricciones sobre el uso de paroxetina en niños y adolescentes recientemente transmitida por las agencias reguladoras [10] debe ampliarse para incluir el uso por parte de los adultos. 

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto. 

Contribuciones de los autores

IA recogidos los datos, el problema presentado y elaborado junto con el manuscrito BN, que sugiere la estadística solución basada en trabajos anteriores de la presente autores [9]; IFT hizo los cálculos y tomó parte en la planificación junto con JG. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final. 

Historia previa a la publicación

La historia previa a la publicación de este documento puede accederse en:
 
Agradecimientos

Periodista Ane Hoyem, la Corporación de Radiodifusión Noruega (NRK), al tiempo que alienta la investigación de la presente investigación para el programa de información médica "Puls".

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